＜職員派遣依頼　参考例＞
記号－番号　　　
平成　年　月　日

　秋田県立比内支援学校長　様

                                    　　○○市立〇〇〇学校
                                                  校長   □□　□□　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

センター的機能による職員の派遣について（依頼）

　　　　　　　
  　標記の件につき、貴校職員　　　　　を次のとおり派遣していただき
　ますよう、お願いします。

　１　日　時        平成　　年　　月　　日（　）
                                　時　　分　～　　時　　分
                
  ２　場　所        ○○市立〇〇〇学校　会議室

  ３　希望する支援内容
（１）対象となる児童の行動観察及び実態把握
（２）知能検査の実施      
（３）支援体制づくりへのアドバイス                など       

                             ＊ニーズに応じてお書きください。

　　　　　　　担　　当
○○市立○○学校
職名　氏名
ＴＥＬ
ＦＡＸ